АТЕРОСКЛЕРОЗ, ХОЛЕСТЕРИН, ТРИВАЛІСТЬ ЖИТТЯ ТА БАГАТО ІНШОГО

Серцево-судинні захворювання (ССЗ) є основною причиною смертності у всьому світі. Дослідження Глобального тягаря хвороб (Global Burden of Disease), результати якого оприлюднені в 2020 році, вкотре підтвердило, що ССЗ є основними причинами смертності у країнах із різним рівнем доходу. За прогнозами фахівців ВООЗ, у 2030 році ССЗ заберуть 23,3 мільйона людських життів. У структурі причин смертності населення України частка саме цих захворювань перевищує 66 відсотків. За даними Держкомстат в нашій країні тільки в 2020 році від хвороб системи кровообігу померло майже 409 тисяч чоловік.

Найбільш прогностично загрозливими ССЗ є ішемічна хвороба серця (ІХС) та інсульт. У розвитку названих захворювань основне місце посідає атеросклероз; був вперше описаний ще наприкінці 18 століття, його назву в 1904 році запропонував німецький патолог Ф. Я. Марчанд (Felix Jacob Marchand).

Атеросклероз – це патологічний процес, який характеризується порушенням ліпідного обміну, що призводить до відкладення жирових бляшок у стінці артеріальних судин органів людини. Внаслідок цього порушується нормальна функція судин, відбувається звуження їх просвіту, зменшується кровообіг в органах, які, в свою чергу, будуть зазнавати ушкодження.

Найважливішим серед ліпідів є холестерин (далі – ХС). ХС у плазмі крові складається з екзогенного, що надходить із їжею, а це – 30%, і ендогенного, який синтезується в організмі. Збільшують ризик ССЗ ще й тригліцериди (ТГ), які потрапляють з їжею, а також синтезуються в печінці та в інших органах. У середньому за добу засвоюється близько 1г ХС та 100 г ТГ.

У крові ХС зв’язаний з білками, тобто, циркулює у складі ліпопротеїдів (ЛП). ЛП поділяються на декілька класів, які здатні послідовно видозмінюватися. В рівні загального холестерину плазми крові частка ЛП кожного класу різна: ліпопротеїди дуже низької щільності (густоти) (ЛПДНЩ*) і ліпопротеїди низької густоти (ЛПНЩ*) становлять 83%, ліпопротеїди високої щільності (ЛПВЩ*) – 17%. ЛПНЩ* належать до атерогенної фракції, тобто, до тієї, які будуть транспортувати ХС до периферичних судин та відкладатись в них. Холестерин ЛПВЩ* належить до антиатерогенної фракції.

Стан, при якому рівень різних ліпідів і ліпопротеїдів у плазмі крові не відповідає значенням, які вважаються нормальними, носить назву дисліпідемії. Саме дисліпідемія, яка залежатиме ще й від сукупного індивідуального кардіоваскулярного ризику, буде ключовим компонентом атеросклеротичного процесу.

Найвідомішим порушенням ліпідного обміну, що призводить до розвитку атеросклерозу, є сімейна гіперхолестеринемія. За встановлення її причин ученим Джозефу Голдштейну та Майклу Брауну в 1985 році присуджена Нобелівська премія.

Залежність підвищеного рівня серцево-судинних ускладнень від підвищеного рівня «шкідливого холестерину», що містять ЛПНЩ*, чітко продемонстровано численними дослідженнями. Зменшення рівня холестерину ЛПНЩ* на 1 ммоль/л супроводжується зменшенням кількості серцево-судинних подій на 20 %. Також встановлено, що між вмістом фракції холестерину ЛПВЩ* у крові та частотою розвитку гострого інфаркту міокарда існує тісна зворотна залежність. Таким чином, низький рівень холестерину ЛПВЩ* у крові є також прогностично несприятливим.

Окрім дисліпідемії, існують ще багато факторів, що провокують розвиток атеросклерозу. Найпоширеніші із них: тютюнопаління, гіподинамія, підвищена маса тіла, неліковані артеріальна гіпертензія та цукровий діабет, хронічні хвороби нирок, тощо. Величезний вплив на прогресування атеросклерозу має хронічний стрес, який запускає цілий каскад змін в організмі, призводить до виснаження фізіологічних резервів адаптації організму. Головна особливість факторів ризику полягає в тому, що на фоні дисліпідемії вони, як правило, підсилюють дію один одного, тобто при наявності двох факторів ризику ймовірність розвитку атеросклерозу збільшується не в 2, а в 3 і більше разів. Тому, будь-яка стратегія профілактики припускає комплексний вплив на всі фактори ризику, які є у людини.

Уявлення про свій ліпідний обмін можна отримати лише при визначенні холестерину окремих класів ліпопротеїдів. Для виявлення дисліпідемії необхідно провести аналіз крові – ліпідограму.

Усім дорослим пацієнтам, незалежно від мети звернення до лікаря, повинен визначатись індивідуальний серцево-судинний (кардіоваскулярний) ризик. А це є ризик смерті від атеросклеротичних серцево-судинних захворювань або розвиток важких їх наслідків: інфаркти, інсульти, серцева недостатність та інших, протягом певного інтервалу часу.

Для визначення групи ризику враховуються ряд критеріїв: стать, вік, рівень артеріального тиску та холестерину, наявність шкідливих факторів та хронічних захворювань.

Виділяють чотири рівні (категорії) кардіоваскулярного ризику: дуже високий, високий, помірний, низький. Стратифікація ризику на період 10 років становить: дуже високий – ≥ 10%; високий – > 5% але ≤10%; помірний – ≥ 1% але < 5%; низький – 0 – <1%.

Дуже високий і високий ризик передусім мають пацієнти з верифікованим симптомним чи безсимптомним серцево-судинним захворюванням на ґрунті атеросклерозу.

Але, якщо самим пацієнтом або його лікарем отримано результат помірного ризику за допомогою найпростішої для цього шкали SCORE**, то цей ризик необхідно обов’язково уточнити додатковими обстеженнями, які повинен провести пацієнту сімейний лікар, терапевт, лікар-кардіолог або його лікуючий лікар іншої спеціальності, так як найбільша кількість несприятливих подій відбувається в осіб з попередньо виявленим помірним початковим ризиком.

Від того, до якої групи ризику відноситься людина, залежить профілактична чи/та лікувальна стратегія, в тому числі, той рівень холестерину, який необхідно буде підтримувати – цільовий рівень холестерину та ліпопротеїдів, що містять холестерин (ЛПНЩ*, ЛПВЩ*).

ЗВЕРТАЮ УВАГУ! Усереднені «нормальні значення», що вказують лабораторії в результатах аналізів (референтний діапазон) не є індивідуальними і, таким чином, не можуть застосовуватися без їх оцінки відносно конкретної людини, так як для багатьох ці значення не будуть оптимальними.

Наприклад, згідно останніх Рекомендацій Європейського товариства кардіологів (ESC) з профілактики серцево-судинних захворювань (2021р.) рівень ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ*) людям із дуже високим ризиком бажано підтримувати – <1,4 ммоль/л (54 мг/дл), із високим ризиком – <1,8 ммоль/л (70 мг/дл). Однак відомо, що порушення ліпідного обміну генетично детерміновано, і тому, окрім дієти, за допомогою якої можна досягти зниження рівня холестерину тільки на 10%, для цих людей, як правило, буде призначатись ще й відповідна медикаментозна терапія. При цьому, велике значення матиме правильний контроль її ефективності. Скажемо, якщо людина віком 50‑75 років страждає на цукровий діабет і має високий кардіоваскулярний ризик, правильно призначені та прийняті пацієнтом медикаменти повинні знизити холестерин ЛПНЩ* ≥50%.

Перед початком терапії ліпідознижувальними препаратами у пацієнтів проводиться щонайменше два виміри ХС ЛПНЩ* з інтервалом 1‑12 тижнів (виключення становлять особи із дуже високим ризиком, яким спочатку призначають лікування незалежно від рівня ХС ЛПНЩ*). Після старту/зміни терапії, ліпідограму пацієнту необхідно виконати через 8 (+4) тижнів, і тільки за умови досягнення цільових показників – один раз на рік.

Хоча і є дослідження про позитивний вплив препаратів, що знижують холестерин, на функцію печінки, але натепер рекомендується перед призначенням препаратів групи статинів та кожні 8‑12 тижнів після старту лікування чи збільшення дози препарату, пацієнту визначити рівень аланінамінотрансферази (АЛТ). Перш ніж розпочинати терапію виконується аналіз на вміст креатинкінази.

Обов’язковим є поетапний підхід до інтенсифікації лікування залежно від факторів ризику, супутніх захворювань і переваг для пацієнтів, модифікація їх факторів ризику: рекомендується кинути палити незалежно від того, чи приводить це до збільшення ваги, оскільки збільшення ваги не зменшує позитивних ефектів від відмови цигарок. Важливо скоротити малорухливий спосіб життя і займатися хоча б легкою активністю протягом дня. Дорослі будь-якого віку повинні прагнути до помірної фізичної активності як мінімум від 150 до 300 хвилин в тиждень або до інтенсивної аеробної фізичної активності від 75 до 150 хвилин в тиждень. Рекомендується дотримуватися середземноморської або аналогічної дієти; обмежити вживання алкоголю максимум 100 г в тиждень (стандартна випивка – від 8 до 14 г); їсти рибу, бажано жирну, не рідше одного разу на тиждень, та обмежити споживання м’яса, особливо переробленого.

Пам’ятайте, що вплив на фактори ризику, підтримання відповідних показників холестерину, лікування супутніх захворювань, є однією із основних невідкладних задач для пацієнта та його лікаря для досягнення головної мети – зниження групи СС ризику.

АЛЕ ЦЕ ТОГО ВАРТЕ, ТАК ЯК ЗНИЖЕННЯМ ГРУПИ СС РИЗИКУ МОЖНА ЗАПОБІГТИ УСКЛАДНЕННЯМ ССЗ У 80 % ВИПАДКІВ ТА ПРОДОВЖИТИ СОБІ ЯКІСНЕ ЖИТТЯ.

*ЛПДНГ, ЛПНГ, та ЛПВГ є синонімами ЛПДНЩ (ліпопротеїди дуже низької щільності), ЛПНЩ (ліпопротеїди низької щільності) та ЛПВЩ (ліпопротеїди високої щільності), що зустрічається в літературі.

**Шкала SCORE (Systematic Coronary Risk Estimation) служить для визначення ризику смерті від ССЗ протягом 10 років в рамках первинної профілактики для осіб віком ≥40 років (використовується тільки для осіб низького та помірного ризику).